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保険金が支払われないケース(支払い拒否・不払い)

  • 保険会社の推奨漏れなどによって保険金が支払われていないケースがある
  • 約款に記載されている免責事項をよく確認しておく
  • 支払事由に該当しているかどうか保険会社に連絡する

保険金の不払い(支払い拒否)とは

生命保険は万が一の時に保険金を受け取るために加入し、医療保険は病気やケガでの入院・手術をする際に給付金を受け取るために加入する人がほとんどですが、いざそのような状況になっても保険金や給付金が支払われないことがあります。

通常、保険金や給付金は契約者や受取人が保険会社に保険金の請求をしないと支払われませんが、支払われない理由として保険会社に問題や過失があるケースの「保険金の不払い」と契約者の故意や重過失などが原因によるケースの「支払い拒否」があります。

契約確認

2005年に大手生命保険会社で発覚した本来支払われるべき保険金が支払われていない多数の事案は「保険金の不払い問題」として取り上げられ、金融庁による行政処分が下されるなどし大きな社会的問題となりました。そして、このようなことが今後起きないように契約内容や保険金の請求漏れ等がないかを確認するために、営業担当者が自宅に訪問するなどして不払い問題をなくす活動を行う保険会社も増えました。

保険金の不払いの種類

保険金の不払いには「不適切な不払い」や「請求勧奨漏れ」「支払い漏れ」などの保険会社の問題によるものと、保険の営業担当者の強引な勧誘などで生じる「契約の不備」を理由とするものがあります。

保険金不払いの種類概要
不適切な不払い正当な理由に基づかずに保険会社が支払を拒否したもの
請求勧奨漏れ保険金請求があった時に、他の保険金や給付金の請求が出来る可能性があるにも関わらず案内を行わなかったもの
支払い漏れ主契約に基づく保険金の請求があった時に請求がない特約部分については支払いを行わなかったもの
契約時の不備による不払い保険の担当者が告知書に虚偽の内容や不告知をするように勧めて契約したにも関わらず、保険金請求時に契約の不備(告知義務違反)として支払いを拒否したもの

「不適切な不払い」として、告知事項とは因果関係のない保険金の支払事由であるにも関わらず告知義務違反として保険金を支払わなかったり、被保険者に病気の認識がなく医師の診断を受けていなかった病気を医師への確認もなく事前に告知していなかったとして告知義務違反と判断するなどの事例があります。いずれも保険会社は正当な理由なく保険金の支払いを拒否または契約を解除するなどしていました。

一方で「支払い漏れ」や「請求勧奨漏れ」が生じたのは、保険会社が保険金の支払いに積極的ではなっかたという理由の他に、契約者が保障内容をよく理解しておらず請求できるにも関わらず請求していなかったことも原因の一つと考えられます。

また以前は対面型の保険契約がほとんどで、保険に入りたいがために営業担当者の口車にのってしまい告知事項を告知しないように勧める行為(不告知教唆)があったのにも関わらず、保険金請求時に告知義務違反と判断され保険金が支払われないことがあり裁判にもなりました。

こういった保険金の不払い問題が発覚して調査された結果、2001年から2005年にかけての保険金の不払い件数はおよそ135万件となり、保険業界全体に不信感を抱かれることになりました。

約款に規定されている不払いとなるケース

約款に規定されている不払いとなるケースは、保険会社に問題や過失があり不払いとなるのではなく、約款で定められている事項に違反するなど契約者側に問題や過失がある場合や自然災害やテロなど被害の規模が予測不可能な場合などがあり「支払い拒否」とも呼ばれてます。

保険金や給付金は支払事由に該当したら必ず受け取れるものではなく、保険料を払っていても支払い対象外である場合や無効や契約解除になって支払われない場合があるので注意が必要です。

不払いとなる原因不払い(支払い拒否)となるケース
告知義務違反による解除告知事項に虚偽を記載したり病気を隠して申告しないなど告知義務違反に該当した場合
失効・時効保険料の支払い漏れによる保険の失効保険金請求の時効を迎えた場合
免責期間に該当保険会社が保険金を支払わないと決めている一定期間内(免責期間)に起きた支払事由の場合
免責条項に該当自然災害や戦争など保険会社が被害の規模を予測できない事態が発生した場合
犯罪・重過失による無効契約者や被保険者が犯罪行為にを行った場合や泥酔状態で事故に遭うなどの重大過失に該当した場合
不法取得目的による無効契約者や被保険者・受取人が保険金目的のために、故意に支払事由を引き起こした場合
責任開始前の病気やケガ支払事由の病気やケガの原因が保障の責任開始前に生じていた場合
条件外の高度障害状態約款上で定める高度障害状態に該当しない場合
入院日数不足や条件外の手術約款上で定める入院日数に満たない場合や支払い対象となる手術に該当しない場合

                 

保険金・給付金が支払い拒否とならないために

    ポイント

  • 保障内容をよく理解しておく
  • 事前に不払いになるケースを把握しておく
  • 不明な点は保険の担当者や保険のプロに相談する

保険金や給付金が不払いにならないためには、主契約・特約に関わらず保障内容をよく理解しておくことが大切です。保険金や給付金が不払いになるケースは、保険の約款上に細かく記載されており見落としがちです。

しかし契約前に不払いになるケースを把握するだけではなく、告知義務違反の重大性や保険金を請求する期間を忘れないようにするなど、自身で保険の失効や無効にならないようにしておきましょう。

一方、保険の契約時には理解していても請求時には年数が経ち、保障内容や免責事項などを忘れてしまっているかもしれません。保険会社から定期的に送られてくる契約内容のお知らせを確認したり、不明な点は保険の担当者や無料の保険相談を利用するなどして、保障内容の確認や見直しされることをおすすめします。

参考URL:日本生命『ご契約内容確認活動

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